Sarkoidoza – biuletyn informacyjny
Tłumaczenie z języka niemieckiego: Magdalena Michalik
Wszelkie informacje odnoszą się do regulacji w Republice Federalnej Niemiec
 
Spis treści:  
Przedsłowie
I.      Wstęp
II.               Sarkoidoza
A)               Co to za choroba ?
B)               Jak powstaje sarkoidoza ?
C)               Diagnostyka  sarkoidozy
III.            Formy przebiegu sarkoidozy
IV.             Zapadalność różnych organów na tę chorobę.
V.               Leczenie sarkoidozy
VI.             Zaświadczenie o upośledzeniu dla chorych na sarkoidozę?       
VII.          Najczęściej zadawane pytania
VIII.        Perpektywy na przyszłość
IX.            Materiały informacyjne
X.              Niemieckie Stowarzyszenie Sarkoidozy 
 
Przedsłowie
Sarkoidoza to choroba, która pociąga za sobą nieuchronne pytanie – „A co to w ogóle jest?”
 
Na całym świecie żyją ludzie cierpiący na sarkoidozę, i często czują się oni pozostawieni samym sobie.
Nie uwzględnia się wcale ich problemów społecznych. Powaga choroby, dotykającej różne narządy, z których szczególnie powszechny udział płuc prowadzi do wielu nieporozumień,   często  bywa  pominięta. W trudny do wyobrażenia sposób wpływa to na losy chorych. Wśród znajomych i przyjaciół, a nawet członków rodziny choroba ta jest często lekceważona i przemilczana.
 
Celem naszej  broszury jest udostępnienie podstawowych informacji o sarkoidozie. Jednocześnie mamy nadzieję, że coraz częściej diagnozowany  udział serca w tej patologii zacznie być traktowany poważnie.  Przezwyciężenie choroby przez byłych pacjentów potwierdziło, że poprzez wymianę wiedzy i doświadczeń pomiędzy specjalistami i chorymi konfrontacja z sarkoidozą bywa łatwiejsza do zniesienia. Treść naszych informacji zrodziła się w oparciu o literaturę fachową oraz własne badania i doświadczenia.
Niżej wymienione osoby przyczyniły się w sposób szczególny do powstania tej broszury:
pan Werner Overbeck z redakcji „Sarkoidose Nachrichten und Berichte”[1], pani Ursula Schmidtdammer i pani Gisela Kroele z Zarządu Niemieckiego Związku Sarkoidozy, jak również pan dr Klaus-Dieter Albrecht z Rady Redakcyjnej  i Koła Dyskusyjnego w Kolonii, który starał się o zestawienie pytań pacjentów.
Wydanie tej broszury wsparło również Ministerstwo Zdrowia Republiki Federalnej.
Tym wszystkim, jak również wielu niewymienionych tutaj z nazwiska, składamy serdeczne podziękowania.
Być może ten zeszyt okaże się potrzebny, stanie się podstawą informacji dla dotkniętych sarkoidozą i przyczyni się do uświadomienia szerszego gremium.
Renate Braune
Przewodnicząca Niemieckiego Stowarzyszenia Sarkoidozy

 

Wstęp
Pacjent poinformowany przez swojego lekarza o tym, że prawdopodobnie cierpi na sarkoidozę ma z reguły niewielkie możliwości zrobienia czegoś sensownego z taką diagnozą. W Niemczech sarkoidoza jest bowiem chorobą stosunkowo mało znaną. Jeśli już to raczej jako choroba Boeck’a lub po prostu Morbus Boeck.
Przy tym sarkoidoza wcale nie jest taka rzadka:  w samej tylko Republice Federalnej zdiagnozowano ją u  80 000 osób. Znacznie większa  jest jednak liczba przypadków nierozpoznanych. Oznacza to, że prawdopodobnie sarkoidoza stwierdzona jest u zaledwie 1/3 chorych.  Znane są szacunki ze  Szwecji, gdzie zdiagnozowany jest  zaledwie co dziesiąty przypadek sarkoidozy.
Każdy, u kogo rozpoznano tę przypadłość, chciałby się oczywiście dowiedzieć o niej czegoś więcej. Niektóre cenne informacje można uzyskać od swojego lekarza pierwszego kontaktu, brakuje mu jednak często czasu, by wyczerpująco wyjaśnić wszelkie objawy choroby i  związane z nią  ryzyka. Poza tym lekarz niejednokrotnie nie orientuje się we wszystkich formach występowania sarkoidozy na tyle, by móc zaspokoić ciekawość swojego pacjenta.
Celem niniejszej broszury jest zatem udostępnienie chorym na sarkoidozę najważniejszych informacji na temat ich dolegliwości, możliwości leczenia itp.   
Poza tym broszura przedstawia zadania i cele Niemieckiego Związku Sarkoidozy -stowarzyszenia samopomocy chorych na sarkoidozę. Związek daje możliwość pogłębienia swej wiedzy o chorobie i stwarza płaszczyznę wymiany doświadczeń między chorymi.
 
II.               Sarkoidoza 
A)                Co to za choroba ?
Sarkoidoza została odkryta już w ubiegłym stuleciu między innymi przez Boecka, Besniera i Schaumanna i  pierwotnie określana była jako Morbus Boeck lub Choroba Boeck’a. Początkowo w latach 1889 i 1899 została opisana przez Ernesta Besnier’a i Caesara P.M. Boecka jako dolegliwość skórna. Ernst Joergen Schaumann rozpoznał w niej w 1924 r. chorobę systemową (czyli taką, na którą mogą zapadać wszystkie narządy), o bardzo zróżnicowanym obrazie klinicznym.
Dziś wiadomo już, że sarkoidoza to systemowa choroba całego organizmu. Nie jest ona zatem chorobą płuc, za jaką  się ją  powszechnie i nieprawdziwie uważa.
Sarkoidoza nie jest chorobą zakaźną. Zasadniczo nie jest ona również dziedziczna. Na podstawie badań rodzin, szczególnie zaś bliźniąt (choroba występuje częściej wśród krewnych) należy jednak założyć, że czynniki genetyczne mają pewien wpływ na tę przypadłość.
 
B)                Jak powstaje sarkoidoza ?
Sarkoidoza (od sarkom, grec.= tkanina, tkanka) jest do dzisiaj stosunkowo słabo zbadaną chorobą, ponieważ wciąż nie jest znana jej przyczyna (etiologia). Panujący obecnie na jej temat pogląd, jest taki, że wywołuje ją niezidentyfikowana „substancja” wdychana do dróg oddechowych.
Powoduje to mobilizację układu odpornościowego organizmu. Dochodzi przy tym do reakcji obronnych w formie odkładania się części składowych tzw. komórkowego układu odpornościowego w tkance łącznej płuc. Wynikiem tego procesu jest tworzenie się tzw. granulomów lub zarniniaków (od granulum, łac., ziarenko). Chodzi tu o węzełki, które opanowują zazwyczaj płuca, skórę, węzły chłonne i układ kostny.
W swojej książce „ Sarkoidoza, teoria i praktyka ” (Wydawnictwo J.A. Barth, Lipsk 1982)
D. Boettger opisuje rodzaj wpływu, który  granulomy wywierają  na organizm:
„Granulomy są typową dla sarkoidozy odpornościową reakcją tkankową na nieznane dotąd uszkodzenie. Ich całkowite ustąpienie jest równie możliwe, jak  zabliźnienie. Czynnościowe uszkodzenie dotkniętych narządów zależy od lokalizacji  ziarnistych skupisk (…) względnie od stopnia uszkodzenia organu poprzez mniej lub bardziej słabe lub silne zabliźnienie(...) Z tej całkowicie nieprzewidywalnej lokalizacji skupisk i ich dowolnej kombinacji wynika prognostyczna kłopotliwość sarkoidozy w każdym poszczególnym przypadku.”  
         
C)                Diagnostyka  sarkoidozy
Typowy dla sarkoidozy jest rozproszony i trudny do uchwycenia obraz choroby. Przy tym  chorzy wyglądają prawie zawsze na w pełni zdrowych. Dlatego też w każdym niejasnym przypadku lekarz powinien uwzględnić ewentualność występowania sarkoidozy i uświadomić sobie, że standardowe badania nie dają w tym wypadku żadnej diagnozy. Pacjenci uskarżają się często na objawy zbliżone do grypy, ciągłe zmęczenie względnie wyczerpanie i  duszności nawet przy stosunkowo niewielkim  wysiłku, ataki kaszlu oraz gorączkę.
Wymienione poniżej badania mogą być podstawą do stwierdzenia sarkoidozy:
regularne pomiary temperatury ciała (rektalnie), rentgen płuc, określenie ACE i prędkości opadu krwi (często lekko lub średnio podwyższona), ewentualnie pobranie tkanki z płuc za pomocą endoskopii lub płukania oskrzeli (bronchoskopia). W niektórych przypadkach pomaga również biopsja węzłów chłonnych czy badanie tkankowe usuniętego węzła chłonnego  (np. spod  pachy). Dalsze parametry laboratoryjne  prócz ACE, które mogą wykazać aktywność zapalną diagnozowanej sarkoidozy to: neopteryna, receptor interleukiny 2, lizozym i inne znaczniki obrony immunologicznej.
Może tu nastąpić błędna diagnoza i stwierdzenie takich chorób: zapalenie stawów, grypa, chłoniak, zapalenie naczyń chłonnych, alergia, gruźlica ziarnica złośliwa. Należy je wykluczyć.
 
III.           Formy przebiegu sarkoidozy
Rozróżnia się  formę ostrą i przewlekłą sarkoidozy. Sarkoidoza ostra występuje w 20-30 % wszystkich przypadków zachorowań i bywa często określana jako syndrom Löfgrena pierwszym objawem choroby jest z reguły powiększenie węzłów chłonnych. Syndrom Löfgrena rozpoczyna się też często gorączką ponad 38C. U ok. 80 % chorych w stadium ostrym występują bóle stawów i ich opuchlizna.
Niemal wszyscy chorzy cierpią na osłabienie i opóźnienie reakcji. Nudności,  mdłości,  i dolegliwości żołądkowe pojawiają się w 40 % wszystkich przypadków, to samo tyczy się uczucia uciskania klatki piersiowej i duszności. 20 % cierpi na ataki kaszlu i spadek wagi.
Prognozy dla tak nagłego przebiegu choroby są stosunkowo korzystne: w 80 % wszystkich przypadków objawy ustępują. W pozostałych przypadkach zaleca się kontrolę przebiegu, tak by nie dopuścić do przekształcenia się choroby we wtórny, chroniczny stan.
Przewlekła forma przebiegu zaczyna się niemal zawsze stopniowo i często niezauważalnie. W korzystnym przebiegu chronicznym dochodzi do remisji choroby (40-60% przypadków). Dopiero w dalszych etapach prowadzi ona do mało charakterystycznych  dolegliwości, a w końcu do duszności. Uczucie uciskania pod klatką piersiową, duszności przy wysiłku i utrzymujący się kaszel tłumaczy się szybko powiększającymi się w początkowym stadium choroby węzłami chłonnymi.
Ograniczone dolegliwości są też przyczyną tego, że chorzy – o ile nie występują u nich objawy skórne lub oczne – nie widzą powodu, dla którego mieliby się udać do lekarza, a co za tym idzie chorobę stwierdza się często na podstawie przypadkowego badania.
Tylko u niewielu pacjentów występują od dłuższego czasu ogólne objawy choroby lub trudności w oddychaniu. Można je uznać za wskazówkę chronicznego, przewlekłego  przebiegu.
 
IV Zapadalność różnych narządów na sarkoidozę
A)    Sarkoidoza płuc
We wszystkich przypadkach choroba atakuje płuca, stąd też początkowo opisywano ją jako schorzenie płuc. U ponad 90% pacjentów zmiany widoczne są na zdjęciu rentgenowskim, np. jako obustronne powiększenie węzłów wnękowych („ motyl ”) Dalszy udział różnych organów wg częstości występowania: wątroba i śledziona 25-70 %, skóra 10 – 60 %, narządy ruchu (układ kostny i mięśniowy) 25%, oczy 10-25%, Ośrodkowy Układ Nerwowy ( OUN ) 9%,  serce 6% (źródło: „Sarkoidose – eine Immundysregulation?[2]” Joachima Muellera -Quernheima 1988).
Nowe badania wykazują jednak, że udział serca jest znacznie częstszy.
W książce „Sarkoidoza, teoria i praktyka” Boettgera wymienia się takie dane: węzły chłonne 100%, płuca 95%, wątroba 85%, śledziona 70%, oczy 60%, oskrzela 55%, gruczoł ślinowy 30%, serce 25%, nerki25 %, aparat ruchowy 20%, skóra 18%, górne drogi oddechowe 15% i system nerwowy 15%.
 
TRZY STOPNIE SARKOIDOZY PŁUC
W sarkoidozie płuc zależnie od stopnia zmian na  zdjęciach rentgenowskich rozróżnia się sarkoidozę I, II i III stopnia.

 

Sarkoidoza I stopnia:
Występuje  tu opuchnięcie węzłów chłonnych, przy czym na podstawie zdjęcia rentgenowskiego nie można zauważyć zmian na płucach. Jednak na poziomie komórkowym również w przypadku typu I można stwierdzić istnienie zmian w tkance płuc.
 
Sarkoidoza  II stopnia:
Oprócz opuchnięcia węzłów chłonnych na zdjęciu rentgenowskim można stwierdzić rozproszone cienie, świadczące o o drobno- lub gruboziarnistych zmianach.
 
Sarkoidoza III stopnia :
Pojawiają się zmiany w płucach przechodzące w zwłóknienia (zabliźnienia).
U ok. 15% pacjentów choroba zostaje zdiagnozowana dopiero w tym stadium. Zwłóknienie płuc prowadzi do ograniczenia  czynności płuc.
Rokowania (szansa wyleczenia) mimo okresowego przebiegu choroby jest korzystne dla sarkoidozy I oraz II stopnia.  Jednak  ¼ przypadków II stopnia przechodzi w sarkoidozę III stopnia. ¼ pacjentów z sarkoidozą III stopnia  umiera na skutek niewydolności oddechowej lub niedomagania sercowego. W odniesieniu do wszystkich chorych na sarkoidozę odsetek śmiertelności wynosi 2-3%.
O SZANSACH WYLECZENIA W PRZYPADKU SARKOIDOZY PŁUC BOETTGER PISZE NASTEPUJĄCO:
„ Spontaniczny przebieg sarkoidozy płuc może być w poszczególnych przypadkach nie do przewidzenia (...) Przy założeniu, że można jednoznacznie określić początek choroby, (w sarkoidozie o ostrym przebiegu na podstawie objawów, w przebiegu przewlekłym poprzez odpowiednio częste serie zdjęć rentgenowskich) istnieją niemal wszystkie warianty przebiegu. W wielu przypadkach zmiany w płucach cofają się po kilku tygodniach, w innych całymi latami występują  kolejno remisje (przejściowe ustępowanie choroby) i okresy nawrotów, czyli ponownego tworzenia się granulomów, a chory często nie czuje się przy tym źle. Istnieją przypadki szybkiego postępu choroby, w których całkiem świeże zmiany w ciągu kilku miesięcy przekształcają się w silne zwłóknienia z odpowiednim upośledzeniem czynnościowym, ale również przypadki, w których choroba  postępuje bardzo powoli, tak, że nie można odczytać tego ze zdjęć rentgenowskich.
Do wszystkich typów sarkoidozy płuc  zasadniczo  niezmiennie odnoszą się tezy, które Smelie i Hoyle streścili w 1960 r w książce „ Historia naturalna sarkoidozy ”:
 
1.      Po ok. roku od zaistnienia sarkoidozy płuc choroba ustąpiła samoistnie u ok. 1/3 wszystkich   
         chorych.
2.      Po dwóch latach nie można raczej liczyć na  samoistne ustąpienie choroby.
3.      Po samoistnej remisji sarkoidoza zasadniczo się nie odnawia - tego typu przypadki są 
         niezmiernie rzadkie.      
        
B)    Neurosarkoidoza
W tej formie sarkoidozy zaatakowany jest Ośrodkowy Układ Nerwowy (OUN). Stwierdzenie  neurosarkoidozy  jest bardzo trudne, lecz przy występowaniu pewnych objawów bierze się ją pod uwagę  po wcześniejszym wykryciu sarkoidozy płuc.
Najczęściej zgłaszają się pacjenci z uszkodzeniem nerwów czaszkowych, paraliżem nerwu twarzowego lub nerwów słuchowych. Zasadniczo jednak w równym stopniu zagrożony jest każdy z nerwów. Zakłócenia widzenia poprzez zapalenie nerwu wzrokowego lub uszkodzenie słuchu to częsty objaw neurosarkoidozy. Podwyższone ciśnienie w mózgu wiąże się z poważnym niebezpieczeństwem dla pacjenta. Ataki epilepsji można również niejednokrotnie wytłumaczyć istnieniem tego rodzaju sarkoidozy. Objawy neurosarkoidozy są bardzo różnorodne, tak, że właściwą diagnozę są często w stanie postawić jedynie kliniki neurologiczne. Wśród metod badawczych można by wymienić obok prześwietlenia rentgenowskiego głowy, tomografii komputerowej i tomografii rezonansu magnetycznego– gruntowne badanie płynu rdzeniowo-mózgowego.
W leczeniu prócz terapii kortyzonem (leczenie glukokortykoidami) w wybranych przypadkach skuteczne okazało się naświetlanie promieniami Roentgena
(Źródło: „ Neurosarkoidoza ” Dr.Dr. W Kohlhepp, Klinika Neurologiczna Uniwersytetu w Würzburgu, w Synoptyka sarkoidozy, Deutsche Sarkoidose-Vereinigung 1989, str. 166 i dalsze)
 
C)    Sarkoidoza skórna
Sarkoidoza skórna rozwija się czasem w chronicznym przebiegu sarkoidozy. Manifestuje się ona w różny sposób. Wśród wielu specyficznych dla sarkoidozy form ważne są: „lupus pernio”;  drobna węzełkowata; płaska; węzełkowata oraz okrągła. Na twarzy, szyi oraz plecach mogą pojawić się małe lub większe węzełkowate zmiany. Zmiany pojawiające się na owłosionej części głowy mogą prowadzić nawet do wypadania włosów. Zmiany te znikają pozostawiając po sobie blizny. Przy ostrym początku choroby pojawia się jej typowy objaw „erythema nodosum”. Chodzi tu o niebieskawo-czerwone  guzki, pojawiające się z reguły po stronie  prostowników łydek i rąk.           
 
D)    Sarkoidoza oka
Uszkodzenie oka to często jeden z pierwszych objawów sarkoidozy, objaw ten może jednak wystąpić w dalszym przebiegu choroby. Objawia się ono poprzez występowanie węzełkowatych tworów w wewnętrznej fałdzie powiek i na tęczówce oka. Do późnych komplikacji sarkoidozy oka zalicza się rozwój  chronicznej jaskry i występowanie zmętnienia soczewki. Bez specjalnej terapii choroba ta może doprowadzić do ślepoty.
 
E)     Zapadalność na sarkoidozę serca
Do tej pory zapadalność na sarkoidozę serca uznawano za rzadką, jednak ze względu na związane z nią niebezpieczeństwo jest on bardzo poważną sprawą. Ziarniste zmiany na sercu mogą powodować zaburzenia jego rytmu i  zakłócenia przewodzenia bodźców, mogą prowadzić nawet do całkowitego zatrzymania akcji serca.
Ostatnie badania wykazały, iż np. nagłe ustanie akcji serca (miedzy innymi u dzieci) nierzadko  ma swoją przyczynę właśnie w sarkoidozie. Stąd zakłada się, że przypadki sarkoidozy serca występują częściej, niż do tej pory uważano. Wg najnowszych badań zapadalność na sarkoidozę serca wśród wszystkich pacjentów chorych na tę chorobę wynosi 20 do 40%.
 
F)     Sarkoidoza wątroby
Wątroba to obok płuc najczęściej dotknięty sarkoidozą narząd. Czasami obserwuje się powiększenie wątroby. Zasadniczo jednak nie jest to związane z większymi jej uszkodzeniami.
 
   
V.               Leczenie sarkoidozy
Jedynym znanym do tej pory lekiem, mającym korzystne oddziaływanie na przebieg sarkoidozy jest „kortyzon” (terapia glukokortykoidami). Zależnie od klinicznego opisu choroby leczy się ją kortyzonem, tak by zapobiec dalszemu tworzeniu się zmian  i / lub spowodować ustąpienie już istniejących. O ile nie przeprowadzi się wymaganej kuracji kortyzonowej, istnieje niebezpieczeństwo zwłóknienia (powstawania zabliźnień) chorego narządu wraz z upośledzeniem jego czynności.
Nawet, jeśli przyjmowanie kortyzonu prowadzi jedynie do zatrzymania rozwoju choroby, można to już uznać za sukces.
Jednak  - szczególnie po zakończeniu terapii kortyzonem, możliwy jest nawrót choroby.
Z tego względu należy poddawać się kilka razy w roku  regularnym badaniom kontrolnym (prześwietlenia, badania czynnościowe płuc ).
Dr med. E.G. Ewert z Kliniki Specjalistycznej Chorób Płuc w Höchenschwandt w Schwarzwaldzie w następujący sposób wyraża się na temat znaczenia kortykoterapii:
„Przedwczesne przerwanie leczenia kortyzonem jest konieczne tylko w  przypadku wyraźnych  przeciwwskazań, w żadnym wypadku natomiast w razie obaw przed ewentualnymi skutkami ubocznymi, z reguły również nie przy występowaniu takich skutków, o ile są odwracalne. Po zakończeniu kuracji kortyzonem należy koniecznie poddawać się badaniom kontrolnym takim jak prześwietlenia i badania czynnościowe, w razie możliwości również badania ACE, tak by odpowiednio wcześnie stwierdzić ewentualny nawrót choroby  i ponownie konsekwentnie ją zwalczać. 
Stosując się do powyższych zasad, niemal zawsze  można zapobiec  niekorzystnemu i  rzekomo przypadkowemu przebiegowi sarkoidozy z rozwojem rozległych zwłóknień i wieloletnim niedomaganiem na skutek niewydolności sercowo-płucnej (uszkodzenie czynnościowe płuc i serca) zakończonemu zatrzymaniem akcji serca.” 
Do powyższego cytatu należy jednak dodać, że, o ile medycyna akademicka jest zwolenniczką leczenia kortyzonem, o tyle w terapiach antropozoficznych stosuje się ją w wyjątkowych wypadkach, zastępując np. podawaniem jemioły.
Bez wątpienie głównym pytaniem, które zadają sobie chorzy na sarkoidozę z obawy przed stosowaniem hormonu to: 
 
 
 CZY ISTNIEJE JAKAŚ ALTERNATYWA DLA KORTYZONU ?
Różne próby leczenia sarkoidozy podejmuje tzw. „medycyna alternatywna”.
Do prób tych należy chociażby leczenie jemiołą i  grasicą, a ostatnio również zastosowanie selenu. Do tej pory nie można  jednak stwierdzić z pewnością czy terapie te są naprawdę skuteczne. Np. grasica zawiera  kortyzon, tak, że możliwe są pewne krótkotrwałe efekty.
 
O efektywnym, przynajmniej w początkowym stadium, leczeniu preparatami jemioły pisze w „Synoptyce sarkoidozy”, str. 143  dr H. Chr. Kümmell, ordynator Oddziału Chorób Wewnętrznych szpitala Herdecke :
„ Dzięki leczeniu jemiołą w przypadkach względnie niedużego uszkodzenia oka można było zlikwidować na jakiś czas objawy. Również inne chore narządy szybko reagowały na rozpoczęcie takiego leczenia.
Dr Kümmell pisze gdzie indziej (strona 149):
„ Nie odrzucamy kortyzonu, zalecamy go jednak jedynie jako konieczny środek pośredni, nie wspiera on bowiem właściwego procesu leczenia.” 
Na temat terapii alternatywnych piszą również w periodyku dla lekarzy „Deutsches Ärzteblatt z  09.06.1988 dr Müller Querheim i prof. Ferlinz z Kliniki Uniwersyteckiej w Moguncji (Mainz):
„Pojawia się wiele pozytywnych doniesień  na temat terapii alternatywnych w oparciu o tymopoetynę, chloroqiun (środek przeciwko malarii – dopisek red.) oraz preparat Levamisole. Dotychczas nie zaleca się jednak tych form terapii do stosowania  rutynowego, również w przypadkach, gdy kortyzon zawodzi. Lepsze zrozumienie patogenezy układu odpornościowego (patogeneza, grec., = sposób powstawania zmian chorobowych – dopisek red.) pozwoli w przyszłości na celową modulację odpornościową poprzez zastosowanie uzyskanych dzięki genotechnologii mediatorów immunologicznych (substancje transportujące), co z kolei stworzy nowe możliwości terapeutyczne.
 
KIEDY SARKOIDOZĘ NALEŻY LECZYĆ KORTYZONEM ?
Kortyzon to występujący w naturze hormon, wytwarzany w nadnerczach. W leczeniu  chorób zapalnych,  takich jak sarkoidoza stosuje się jednak jego zmodyfikowane chemicznie pochodne. Zależnie od rodzaju leku różnią się one od siebie sposobem działania i skutkami ubocznymi.
Owe skutki uboczne kortyzonu to przykładowo „twarz ksieżycowa„ (syndrom cushing), przyrost wagi, zanik kości (osteoporoza ), tendencja do cukrzycy (diabetes mellitus), cienkie miejsca na  skórze i  ograniczenie produkcji własnej kortyzonu.
Przekształcone chemicznie kortyzony wykazują również większą niż w przypadku „kortyzonu naturalnego” skuteczność w  zwalczaniu zapaleń, a przy tym w mniejszym stopniu powodują skutki uboczne. Wyniki leczenia kortyzonem są optymalne, jeśli terapię rozpocznie się możliwie jak najwcześniej od momentu rozpoczęcia choroby. Inaczej leczenie tym hormonem, szczególnie w przypadkach zaawansowanych, bywa nieskuteczne.
Sarkoidozy I stopnia z reguły nie leczy się  początkowo kortyzonem. Dopiero, jeśli po upływie 3-6 miesięcy od postawienia diagnozy nie dojdzie do samoistnego ustąpienia powiększenia węzłów chłonnych i po stwierdzeniu przejścia  I stopnia w II oraz przy istnieniu typowych dolegliwości włącza się terapię hormonalną.
W związku z częstą samoistną remisją sarkoidozy w przebiegu ostrym oraz chronicznym we wczesnym stadium wielu lekarzy nie widzi konieczności leczenia kortyzonem.
Inni jednak są zdania, że odpowiednio wczesna terapia farmakologiczna skraca przebieg choroby i zapobiega dalszym zmianom w płucach.
Jeśli zmiany w płucach w przypadku sarkoidozy II stopnia nie ustąpią samoistnie lub jeśli odczuwalne jest zaburzenie czynności płuc i  zachodzi obawa wystąpienia zwłóknień koniecznie jest rozpoczęcie leczenie kortyzonem.
Dotyczy to również i przede wszystkim zmian III stopnia: są one jednoznacznym wskazaniem dla podjęcia terapii – szczególnie wtedy, gdy dochodzi do kombinacji zwłóknień i świeżych granulomów.
 
JAKA DAWKA  I  OKRES PRZYJMOWANIA KORTYZONU JEST KONIECZNA?
Zależnie od stadium choroby, dla każdego przypadku moment rozpoczęcia, okres trwania i dozowanie leczenia określa się indywidualnie. Dozowanie i okres trwania terapii  zależne są od stadium choroby, stąd konieczność właściwego ich dobrania.
Zasadniczo zaczyna się od dziennej dawki 40–60 mg prednisolonu (lub odpowiedniej dawki jego ekwiwalentu). Dawkę taką podaje się przez 4–6 tygodni. O ile choroba zostanie zatrzymana, co określa się na podstawie prześwietlenia i stwierdzenia osłabienia lub ustąpienia objawów, jak również w przypadku stwierdzenia, że choroba nie wykazuje tendencji postępujących, szczególnie zaś nie atakuje innych narządów, dawkę można zmniejszyć do 30-20 mg przez okres 2-3 miesięcy. Terapia powinna trwać w sumie 6 do 9 miesięcy.
Nawroty choroby  mają miejsce po 2 lub 3 miesiącach od przedwczesnego odstawienia kortyzonu. W tym wypadku choroba była nadal aktywna, granulomy znajdowały się w płucach, nie można było jednak stwierdzić ich obecności na zdjęciu rentgenowskim.
Decydujące dla skuteczności terapii jest właściwe dozowanie i podawanie leku przez odpowiednio długi okres.
W poszczególnych przypadkach, przed wszystkim u chorych z syndromem Löfgrena istnieje możliwość krótszego leczenia i szybszego zmniejszania dawek, niż to podano wyżej.
Z drugiej strony nieraz konieczne okazuje się leczenie trwające ponad 2 lata. Terapię trwającą ponad 5 lat stosować należy jedynie w bardzo ciężkich przypadkach.
Konieczna wysoka dawka nie może być w żadnym wypadku zastąpiona mniejszą podawaną przez dłuższy okres. Dotyczy to równie przypadków, kiedy przyjmujący insulinę cukrzycy muszą ją wciąż na nowo ustalać. Przyjmowanie mniejszych dawek kortyzonu przez dłuższy czas ma więcej skutków ubocznych, niż ta sama ilość kortyzonu zażywana w krótszym okresie.
Przyjmowanie leku nie powinno być pod żadnym pozorem przedwcześnie przerwane. W takim wypadku pojawia się ryzyko nawrotów choroby, które prowadzą w efekcie do konieczności ponownego podjęcia terapii ze zwiększonymi dawkami. Zakończenie terapii winno następować stopniowo, tak, by umożliwić organizmowi odpowiednie przystosowanie.
Przy dolegliwościach dróg oddechowych można zamiast tabletek stosować inhalacje kortyzonem w sprayu.
Właściwe dozowanie możliwe jest w takich przypadkach tylko przy jednoczesnym miejscowym występowaniu skutków ubocznych. Inhalacje mają jednak tę zaletę, że pozwalają zminimalizować oddziaływanie skutków ubocznych na cały organizm. Z drugiej jednak strony przestawienie z tabletek na spray niesie ze sobą ryzyko nawrotów. W takim wypadku należy niezwłocznie wrócić do zażywania tabletek.
 
CZY OPRÓCZ LECZENIA KORTYZONEM– RÓWNIEŻ TRYB ŻYCIA MOŻE MIEĆ POZYTYWNY WPŁYW NA PRZEBIEG CHOROBY ?
Nie można wykazać jednoznacznego związku między przebiegiem choroby a trybem życia; jednak dla wzmocnienia systemu odpornościowego zaleca się prowadzenie zdrowego trybu życia (wyważone odżywianie, częste uprawianie sportu, wystarczająca ilość snu, ograniczanie stresu).
W czasie przyjmowania kortyzonu, należy odpowiednio przestawić sposób odżywiania, tak by móc kontrolować przyrost wagi.
Skutki uboczne leczenia kortyzonem można również ograniczyć przez odpowiednie dawki ruchu. Im mniej ruchliwy jest pacjent, tym bardziej jest on narażony na ewentualne negatywne skutki przyjmowania leku.
 
VI.            Zaświadczenie o niepełnosprawności dla  chorych na sarkoidozę ? –
(Zaszeregowanie do danej grupy inwalidzkiej w Niemczech )
Jeśli sarkoidoza związana jest z odczuwalnymi ograniczeniami w życiu codziennym, chorzy na sarkoidozę mogą zostać zaliczeni do osób upośledzonych. Jest to ważne głównie z tego względu, że osobom takim przysługuje cała gama specjalnych praw. W rozdziale tym odpowiemy na 7 głównych pytań związanych z tym problemem:
 
  1. KTO JEST NIEPEŁNOSPRAWNY ?
Upośledzeni w myśl ustawy o  osobach niepełnosprawnych, to  osoby z upośledzeniem   co najmniej  50 %,  o ile zamieszkują one lub pracują w granicach Republiki Federalnej Niemiec.
 
2.      KTO STWIERDZA STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ?
Federalne Urzędy Świadczeń Emerytalnych, w gestii których leży  wprowadzenie w życie  ustawy o niepełnosprawnych stwierdzają istnienie  upośledzenia i jego stopień  na specjalnym wniosku
( Paragraf 4, ustęp 1, ustawa o osobach niepełnosprawnych).
 
3.      JAK SIĘ STARAĆ O TAKIE STWIERDZENIE ?
Należy złożyć wniosek w lokalnym Urzędzie Świadczeń Emerytalnych. Bardzo ważne jest jednak, by lekarz  pierwszego kontaktu, u którego urzędnicy zasięgną opinii, wydał ją w wersji optymalnej dla pacjenta !!!  
 
4.      JAK DUŻY  MOŻE BYĆ STOPIEŃ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY U CHORYCH NA SARKOIDOZĘ ?
Chorzy na sarkoidozę z zaburzeniami czynności narządów są zwykle częściowo zdolni do pracy. Nie istnieje jednak ogólna reguła stopnia niezdolności do pracy w określonych stadiach choroby, stąd decyzja w tej sprawie musi być potraktowana indywidualnie.
 
 
5.      CO ROBIĆ, GDY NIE ZGADZAMY SIE Z DECYZJĄ URZĘDU ŚWIADCZEŃ 
EMERYTALNYCH ?
W myśl  Paragrafu 4, ustęp 6 Ustawy o osobach niepełnosprawnych w przypadku sporów w sprawie stwierdzenia upośledzenia i stanu zdrowia jak również w sprawie wystawienia, poprawek i konfiskaty dowodów, po przeprowadzonym postępowaniu w sprawie sprzeciwu od wyroku  droga prawna prowadzi do  sądów do spraw socjalnych.
Członkowie związków zawodowych  podlegają ochronie socjalnej, tak, że koszty i reprezentację przejmują związki zawodowe
 
6. JAKIE DODATKOWE PRAWA PRZYSŁUGUJĄ OSOBOM UPOŚLEDZONYM ?   
 
 Najistotniejsze regulacje odnośnie praw przysługujących osobom upośledzonym to :
- dodatkowy urlop w wymiarze 5 dni pracy ( Paragraf 47 Ustawy o Osobach Upośledzonych –
   UoOU );
- szczególna ochrona w przypadku wypowiedzenia stosunku pracy, wypowiedzenia stosunku
pracy z równoczesną propozycją nowej umowy na innych warunkach , i nadzwyczajnego    wypowiedzenia stosunku pracy  ( w myśl Paragrafu 15 UoOU do wypowiedzenia może w tym wypadku dojść tylko po wydaniu zgody przez Główny Urząd Opieki nad Inwalidami.);
- czasowe zwolnienie od obowiązku przepracowania nadgodzin ( Par.46 UoOU );
- stworzenie warunków pracy uwzględniające upośledzenie pracownika;
- wybór osoby reprezentującej interesy osób upośledzonych, w przypadku jeśli w danym    
   zakładzie pracuje przynajmniej 5 takich osób;  
- dodatek finansowy przy pensji , np. wysokość sumy ryczałtowej przy upośledzeniu 45-54 % 
  1.110 DM rocznie lub 92,50 DM miesięcznie;
- osoby upośledzone nie podlegają Ustawie o Reformie Rent z 1992 mogą zatem w 
  dalszym ciągu pobierać emeryturę po ukończeniu 60 roku życia.
Stan prawny  1994 
6.      JAK DŁUGO WAŻNY JEST DOWÓD UPOŚLEDZENIA ?
Dowód wydawany jest z reguły na okres 5 lat licząc od chwili wystawienia. Po ponownej kontroli jego okres ważności może być przedłużany o kolejne 5 lat jedynie dwukrotnie.
Stan prawny 1994 
VII.        Najczęściej zadawane pytania
 
Chory na sarkoidozę chciałby oczywiście zebrać  jak najwięcej pomocnych informacji na temat możliwości leczenia i trybu życia  sprzyjającego leczeniu,  i wielu innych.
Na zakończenie naszej broszury umieszczamy odpowiedzi na najczęściej zadawane przez pacjentów pytania.
 
PYTANIE:                  Czy sarkoidoza jest zaraźliwa?
ODPOWIEDŹ:           Choroba ta generalnie nie jest zaraźliwa.
 
PYTANIE:                  Stwierdzono u mnie sarkoidozę płuc. Tymczasem choroba nagle
samoistnie ustąpiła. Czy istnieje niebezpieczeństwo nawrotu
choroby?       
ODPOWIEDŹ:            Choroba może nawracać kilkakrotnie i atakować różne narządy. Ryzyko jednak jest tym mniejsze, im dłuższy okres minął  od jej samoistnego ustąpienia. 
 
PYTANIE:                  Czy jedno zdjęcie rentgenowskie wystarczy, by określić rodzaj i stopień zaawansowania choroby?
ODPOWIEDŹ:            Zasadniczo w przypadku zmian na płucach nie wystarcza  jedno zdjęcie. Dodatkowo należy wykonać badania czynnościowe płuc. Jednoznaczne stwierdzenie sarkoidozy jest często możliwe dopiero po pobraniu tkanki z płuc za pomocą endoskopii. W niektórych przypadkach konieczna jest również bronchoskopia czyli płukanie płuc.
 
PYTANIE:                  Mój lekarz zapisał mi kortyzon i stwierdził, że prawdopodobnie będę musiał go zażywać przez co najmniej  rok W czasie terapii czuję się wyjątkowo źle.  Czy  mogę zrezygnować z przyjmowania kortyzonu, zastępując go jakimś innym lekiem? Czy mogę wcześniej przerwać przyjmowanie leku?
ODPOWIEDŹ:            Kortyzon to obecnie jedyny znany skuteczny lek w przypadku sarkoidozy, który może np. zahamować zwłóknienie płuc. W żadnym wypadku nie należy przerywać zbyt wcześniej terapii, istnieje wtedy duże ryzyko nawrotów. W takim wypadku trzeba by ponownie rozpocząć terapię zwiększając jednocześnie dawkę leku. Poza tym odstawienie leku musi zawsze następować stopniowo, jako że podczas przyjmowania preparatu ustaje produkcja własna  tego hormonu przez organizm, która musi być przywrócona poprzez zmniejszanie  dawek leku w okresie kilku tygodni lub miesięcy.
  
PYTANIE:                  Słyszałam, że kortyzon ma poważne skutki uboczne. Czy to prawda? 
ODPOWIEDŹ:            Kortyzon to występujący w naturze hormon, wytwarzany w nadnerczach. W leczeniu chorób „zapalnych” stosuje się  przetworzone chemicznie pochodne leku ( np. Decortin )  Pochodne te mają silniejsze działanie przeciwzapalne w porównaniu z „ kortyzonem naturalnym ”, mają też mniej skutków ubocznych.
 
                                    Skutkami ubocznymi przyjmowania kortyzonu są np. :
tzw. „ twarz księżycowa ” ( Cushing – Syndrom ), przyrost wagi, zanikanie  wapnia w kościach i zębach, skłonność do cukrzycy, cienkie miejsca na skórze i zanik produkcji własnej kortyzonu przez organizm.
 
PYTANIE:                  Czy mam jakiś wpływ na przebieg choroby poprzez stosowanie
specjalnej diety (żywność z pełnego przemiału, ograniczenie soli , dieta wegetariańska)?
ODPOWIEDŹ:            Zdrowe odżywianie w każdym wypadku wychodzi na dobre. Jednak nie opracowano do tej pory żadnej specjalnej diety dla chorych na sarkoidozę, jak również nie udowodniono związku między zdrowym odżywianiem a przebiegiem choroby.
                                    Podczas przyjmowania kortyzonu warto zmodyfikować swoją dietę w ten sposób, by ograniczyć związany z nim przyrost wagi. Należy zdecydowanie ograniczyć węglowodany. Zamiast tego zaleca się spożywanie większej ilości białka. Godne polecenia są również produkty zawierające wapń (np. mleko) oraz preparaty wapniowe.   
 
PYTANIE:                  Moja praca zawodowa związana jest z dość dużym stresem. Czy może to negatywnie wpłynąć na przebieg choroby?
ODPOWIEDŹ:            Stres, przepracowanie i związane z nimi obciążenie układu odpornościowego sprzyjają rozwojowi choroby i mogą zmniejszać szansę wyleczenia. Należy koniecznie unikać czynników stresogennych.
 
PYTANIE:                  Czy mogę uprawiać jakiś sport i czy dzięki temu zwiększę szansę na wyzdrowienie?
ODPOWIEDŹ:            Tu można odpowiedzieć tak, jak na dwa poprzednie pytania: zdrowy styl życia, w tym również uprawianie sportu, jest zawsze godny polecenia. W przeciwieństwie do sportu wyczynowego, którego należy unikać z racji tego, że  prowadzi do zbytniego obciążenia organizmu.
 
PYTANIE:                  Przed rokiem stwierdzono u mnie sarkoidozę. Od kilku tygodni jestem w ciąży. Czy mogą się w związku z tym pojawić jakieś komplikacje?
ODPOWIEDŹ:           Stwierdzono, że w okresie ciąży sarkoidoza nawet ustępuje. Po rozwiązaniu  może, ale nie musi nawracać.
 
 
PYTANIE:                  Mam 24 lata i od dwóch lat wiem, że jestem chora na sarkoidozę,
                                   W przyszłym roku mam zamiar wyjść z mąż i mieć dzieci. Czy sarkoidoza jest dziedziczna ?
ODPOWIEDŹ:            Na to pytanie nie możemy odpowiedzieć jednoznacznie. Wg tego, co dziś wiadomo, choroba nie jest dziedziczna. Wykazano jednak pewne   genetyczne skłonności. Jak wynika z badań statystycznych istnieje pewne prawdopodobieństwo, że można ją jednak dziedziczyć.
 
 
VIII.     Perspektywy na przyszłość
 
Sarkoidoza będzie uleczalna, twierdził optymistycznie Przewodniczący Niemieckiego Związku Sarkoidozy, Horst Bott, we wstępie swojej książki „Synoptyka w sarkoidozie”. Taką nadzieję żywią wszyscy, którzy muszą znosić tę chorobę i związaną z nią niepewność. Niestety do tej pory nie dokonał się żaden przełom w leczeniu sarkoidozy.
Trzeba zatem wykorzystać ten czas i motywować lekarzy,  by zintensyfikowali swoje starania w dziedzinie badań nad tą chorobą. Osiągnięcie tego celu jest jednym z podstawowych zadań Niemieckiego Związku Sarkoidozy.
Dopóki nie znajdzie się skutecznego środka przeciwko tej chorobie, pacjentom nie pozostaje nic innego, jak zbierać aktualne i do tej pory dość skąpe informacje  na temat różnych możliwości terapeutycznych i robić wszystko, co tylko możliwe,  by nie dać się zwyciężyć chorobie.
Jeśli wierzyć dr Böttgerowi chorzy  na sarkoidozę  mają wszelkie predyspozycje ku temu, by się nie poddać: kontakt z nimi nie przysparza specjalnych trudności, sami dbają o regularne przyjmowanie leku i znoszą bez narzekania  związane z tym problemy, w przypadku nawrotu poddają się ponownemu leczeniu, przyjmując to za rzecz konieczną, bez dyskusji i bez przygnębienia. Chorzy zamknięci w sobie i co za tym idzie z reguły trudniejsi zdarzają się wśród pacjentów cierpiących na sarkoidozę niezmiernie rzadko. (Źródło : D. Böttger, w „ Sarkoidose, Theorie und Praxis” strona 78 )
 
 
IX  Materiały informacyjne
 
Jeśli ktoś po przeczytaniu tej broszury czuje niedosyt informacji, może sięgnąć do kilku pozycji książkowych poświęconych sarkoidozie, które w przeważającej większości  adresowane są do lekarzy i ze względu na dużą ilość wyrażeń medycznych są częściowo  niezrozumiałe dla  laików:
 
        „ Sarkoidose „ ( Sarkoidoza ) wydana przez  Prof. Wurm’a , Thieme-Verlag 1983.     Książka ta jest podstawowym podręcznikiem w języku niemieckim, w którym uwzględniono wszystkie aspekty tej choroby.”
        „ Sarkoidose, Theorie und Praxis ” ( Sarkoidoza – teoria i praktyka ) D. Böttger, Verlag J.A. Barth, Lipsk 1982 ( wykupiona )
        „ Synoptik der Sarkoidose ” ( Synoptyka / Prognoza w sarkoidozie) wydana przez Niemiecki Związek Sarkoidozy, 1988
            Książka wyjaśnia różne aspekty choroby, zawiera opinie lekarzy, mających wieloletnie doświadczenie w leczeniu chorych na sarkoidozę. ( wykupiona )
        „ Die Sarkoidose, ein klinisch- immunologischer Bericht ” ( Sarkoidoza- raport  kliniczny i immunologiczny ) Doc. J. Kohut, Facultas-Verlag, Wien. Książka zawiera dużo terminologii medycznej. ( wykupiona)
        „ Sarkoidose: Fachbeiträge zum Krankheitsbild. Auf dem Weg der Synektik ”
( Sarkoidoza :Artykuły naukowe z opisem choroby. Na drodze do SYNEKTIK )
Synektik :  Wspólne działanie osób z różnych dziedzin , w tym doświadczonych bezpośrednio , którego celem jest wypracowanie nowych pomysłów ia tym samycm wspólne rozwiązanie problemów.
Ukazała się w 1996, Cena 15 DM + koszt wysyłki  i opłata pocztowa; można ja zamówić również w Niemieckim Związku Sarkoidozy , Postfach 30 43, 40 650 Meerbusch.
 
Oprócz wymienionych wyżej książek sarkoidozę opisują następujące książki specjalistyczne :
        „ Innere Medizin ” (Choroby wewnętrzne) wydana przez  prof. Schettlera,
            Tiehme – Verlag, Stuttgart 1990, 2 tomy, każdy za 46 DM.
        „ Differentialdiagnose innerer Krankheiten” ( Diagnostyka różnicująca chorób wewnętrznych ), wydana przez prof. Siegenthaler’a, Thieme-Verlag, Stuttgart 1988, cena 190 DM
 
IX.            Niemiecki Związek Sarkoidozy
 
Niemiecki Związek Sarkoidozy założony został w 1987 jako stowarzyszenie zrzeszające chorych na sarkoidozę, którzy chcą walczyć ze swoją chorobą. Było to konieczne, gdyż chorzy są często pozostawieni samym sobie, a i lekarze nie należą do najlepiej poinformowanych.
 
CELAMI NIEMIECKIEGO ZWIĄZKU SARKOIDOZY SĄ:
        Walka z  sarkoidozą w szerokim znaczeniu tego słowa, wszelkimi dostępnymi środkami.
        Rozpowszechnianie  wiedzy o dolegliwościach występujących u chorych na
            sarkoidozę
        Pomoc chorym i chorych  sobie nawzajem.
        Spotkania chorych na sarkoidozę
        Zbieranie doświadczeń chorych na sarkoidozę: przebieg choroby, co im pomogło, który z lekarzy ma doświadczenie i wiedzę itp.
        Wspieranie badań nad sarkoidozą
        Wspieranie badań nad lekami na sarkoidozę
 
        Polepszenie osłony socjalnej dla pacjentów, np. poprzez możliwość zakwalifikowania
            chorych jako częściowo niezdolnych do pracy
        Współpraca z organizacjami międzynarodowymi, o ile służy to zwalczaniu sarkoidozy
        Gromadzenie wiedzy o sarkoidozie z wszelkich dostępnych źródeł
        Rozpowszechnianie tej wiedzy, celem pomocy chorym w zrozumieniu ich choroby, znalezieniu doświadczonych lekarzy i odpowiednich leków. Stowarzyszenie jest członkiem WASOG ( World Association of sarcoidosis and other granulomatous Disorders- Światowe Stowarzyszenie sarkoidozy i innych zaburzeń) jak również BAGH ( Bundesarbeitsgemeinschaft Hilfe für Behinderte - Federalne Stowarzyszenie Pomocy Osobom Niepełnosprawnym ). Uznaje się jego użyteczność społeczną.
 
Do Niemieckiego Związek Sarkoidozy należy już ok. 2 500 członków. Spotykają się oni w regionalnych ośrodkach, wymieniają doświadczenia i pomagają sobie wzajemnie.  
Składka roczna wynosi 60 DM. Członkowie otrzymują  za to 4 x w roku pismo specjalistyczne związku „ Sarkoidose –Nachrichten und Berichte ” (Sarkoidoza – informacje i  relacje), które prócz informacji z kręgu członków stowarzyszenia zamieszcza artykuły lekarzy i informacje o nowych odkryciach. Związek organizuje również wykłady.
Jeśli pragną Państwo otrzymać bliższe informacje prosimy o kontakt na poniższy adres:
Deutsche Sarkoidose Vereinigung e.V.
Postfach 3043
40650 Meerbusch
Sarkoidoza – biuletyn informacyjny
wydany przez Niemiecki Związek Sarkoidozy
Postfach 3043
40650 Meerbusch
Tel/Fax 02150/7360
finansowany przez :            B.A.G.H
na zlecenie :          Ministerstwa Zdrowia
3.        wydanie 1997
9000  - 15 000 egzemplarzy
Redaktor główny: Renate Braune
Redakcja: Werner Overbeck, Bordkirchen
Wspólpraca:
dr Klaus-Dieter Albrecht, Leverkusen
Gisela Kröle, Wuppertal
Ursula Schmidtdammer, Meersbuch
Strona  Graficzna: BUCHER COMMUNICATIONS, Düsseldorf
Druk: Drukarz Michulski/ Nienhuys, Neus
[1] Sarkoidoza – Informacje i sprawozdania
[2] Sarkoidoza – rozregulowana odporność
[3] Wszelkie informacje odnoszą się do regulacji w Republice Federalnej Niemiec